ダイビング前の健康チェック

病気に関する質問表

• 現在妊娠をしている。もしくはその可能性がある。
• 現在処方箋よる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
• 45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
  • タバコ、葉巻、パイプを喫煙している。
  • コレステロール値レベルが高い。
  • 食事療法で調整しているが糖尿病である。
  • 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
  • 現在診療を受けている。
  • 高血圧である。
• 以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
  • 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
  • 花粉症、またはアレルギー症状のはげしい発作、あるいは頻繁な発作がある。
  • カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
  • 何らかの肺の病気（肺炎）などがある、またはなったことがある。
  • 気胸がある、またはなったことがある。
  • その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある
  • 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
  • てんかん、発作、けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • 意識喪失や、気絶したことがある（完全、または一時的に意識を失う）。
  • 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
  • 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
  • なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
  • 中程度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。
  • 過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。
  • 腰痛を繰り返し起こす。
  • 腰部または脊椎の手術を受けている。
  • 糖尿病である、またはなったことがある。
  • 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
  • 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
  • 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
  • 心臓発作が起きる、またはおきたことがある。
  • 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
  • 副鼻腔の手術を受けている。
  • 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
  • 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
  • 出血やその他血液障害がある、またはあった。
  • ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
  • 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
  • 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
  • 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。

• 喘息
• 心臓疾患
• 糖尿病
• てんかん
• 気胸
• 高血圧

病歴診断書のダウンロード

※お申込み後には必ず病歴診断書は郵送しております。こちらの病歴診断書は、お申込み前のチェックにご利用ください

• 前の晩の睡眠は十分なものか？
• 体はだるくないか？
• 食欲はあるか？　朝食は脂っこいものは控えましょう
• 体温は平熱か？
• 下痢や脱水症状はないか？
• 潜る前に飲酒していないか？　飲酒が潜水前12時間以上あいているか？
• めまい、手足のしびれはないか？
• 粘液で鼻づまりはないか？　耳抜きは正常にできるか？